膝骨关节炎中医观的再认识

膝骨关节炎中医观的再认识

骨关节炎病名源于外文osteoarthritis的翻译。在西方，及至19世纪初ArchibaldEGarrod才将骨关节炎与类风湿性关节炎明确区分，但对骨关节炎较为清晰且获公认的定义始于1986年美国风湿病学会，认为骨关节炎是关节软骨完整性受破坏，关节边缘和软骨下骨发生相应的病理改变而引起的关节症候群，膝关节是骨关节炎最常累及的部位之一。

在我国，中医药治疗方法是膝骨关节炎治疗体系的重要组成部分，中医学对于该类疾病虽有数千年的理论与临床实践，却无直接与西医相对应的病名。伴随着与西方医学的接轨，中医药研究者逐渐接纳并使用骨关节炎这一概念，该过程也是中医学理论对新概念逐步不断的吸纳、再认识的过程。

病机痹痿之说

1.1痹之说

中医界学者多将骨关节炎归入痹的范畴。痹首见于《内经》。《素问痹证》曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。又《中藏经论痹》记载：痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。《症因脉治卷三》云：痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移故名曰痹。可见，不必风寒湿悉至，痰瘀等亦可成痹。

有研究者就1997年1月至2003年12月有关膝关节骨关节炎的167篇中医期刊文献进行分析整理，从中归纳膝骨关节炎常见的病机因子与证候类型，归纳出瘀寒外湿风肾虚是期刊文献报道的最常见病机因子，而气滞血瘀证肝肾亏虚证是文献报道较常见证候类型。结合膝骨关节炎关节疼痛、功能障碍的临床表现，可见将膝骨关节炎归入痹的范畴有其依据。

1.2痿之说

以膝骨关节炎患者从起病到进展，包含中间症状缓解期的全过程来看，疼痛的症状往往只在某一阶段较为突出；而骨骼肌的萎缩和肌力降低即所谓的痿弱不用的临床表现，一直持续甚至早于关节疼痛症状的出现便已开始。因此，部分学者认为膝骨关节炎当归入痿的范畴。

痿证的记载，首见于《内经》。《素问痿论》论述到五脏因肺热叶焦，发为痿躄肾气热，则腰背不举，骨枯而髓减，发为骨痿。又有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾。肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。张从正认为弱而不用者为痿；吴崑则称痿与萎同，指弱而不用之意。因而医家多认为凡属形体弱而不用的疾病，皆可归为痿。是故，将膝骨关节炎归入痿的范畴，亦具合理性。而现代基础研究表明，在膝骨关节炎发病之前，关节周围骨骼肌的肌力减退，肌肉萎缩业已开始发生；关节软骨与软骨下骨的退变也远早于疼痛等临床症状的出现，包括软骨细胞功能数量的异常与软骨基质的代谢失衡；而在关节退变早期，软骨下骨发生高骨代谢性的骨质疏松样改变，病理生理改变也符合痿骨枯而髓减弱而不用的特点。

1.3痿痹并存

以发展的观点来看，膝骨关节炎疾病常呈阶段性的进展变化，在不同阶段具有不同的病证特点。《医学入门外集》提出痹久亦能成痿。叶天士指出：大凡邪中於经为痹，邪中於络为痿，今痹痛全止，行走痿弱无力，经脉受伤，阳气不为护持，法当温养通补，又提到初病在经，久病入络病久痛久则入血络。可见在病程不同阶段，痹与痿是可相互转化或并存的，并不是非此即彼。结合当代临床实际情况，石印玉教授等提出该病属本痿标痹的观点，理论基点有下：其一，骨关节炎发病符合痿证特点。本病多发于中老年以后，女子六七，男子六八，肝气衰，筋不能动，进而肾脏衰，形体皆极，临床所见，呈筋急而挛，膝软动作牵强等，病机上多有肝肾不足发病的基础。其二，从疾病发展阶段观察，骨关节炎从早期至后期有痿的临床表现。其三，在临床治疗上，从痿治骨关节炎也多能取效。认为骨关节炎属标痹，因骨关节炎具有痹痛的临床症状，瘀寒湿风常为诱因，病机特点是先痹后痿。因此从总体上讲，膝骨关节炎当属本痿标痹、痹痿并存。

辨证筋骨之别

骨关节炎病位通常被认为在骨而非软骨，因此被命名为osteo－arthritis而非chondral－arthritis，及至今日骨关节炎被认为是以关节软骨退变为病理核心的全关节疾病。在我国，骨关节炎属于骨痹或骨痿，亦是由于医家认为病位在骨。

中医骨伤科学以其研究对象决定在重视全身脏腑气血的同时，尤其注重局部筋骨病变的诊治。根据《素问五藏生成》诸筋者皆属于节的论述，筋指紧密连接于骨关节的一部分组织，如现代解剖学之关节囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织；同时筋具有连接和约束骨节，主司运动，保护内脏等功能。

尚天裕教授提出筋骨并重原则，其中筋包含有肢体活动功能的意思。人体关节之所以能屈伸运动，主要依赖筋的收缩和弛张功能。筋附着于骨而聚于关节，在骨与骨的连接处，由筋加以包裹约束而形成关节，故《内经》云：诸筋者，皆属于节宗筋主束骨而利机关也。《内经》中多处提到：筋骨坚筋骨劲强筋骨隆盛骨正筋柔筋挛骨痛等叙述，可见筋与骨骼关系密切。正常情况下，筋骨紧密相连，各归其位，通过筋的束骨作用，维系着骨关节及其与周围组织的正常结构关系，并完成生理范围内的各种功能活动。

膝为筋之府，筋与关节尤其是膝关节的生理病理实有莫大干系。现代病理解剖学研究，膝关节炎以关节软骨退变主要病理特点，同时病变累及关节全部组织，包括关节软骨、肌肉、滑膜、关节囊、半月板及软骨下骨，其中，除软骨下骨其他组织外都归属于中医学筋的范畴。

临床诊疗中，除通过X线检查可见骨质硬化增生改变外，体检可发现的压痛部位除关节间隙骨缝外，常见于滑囊、半月板、肌肉的止点等筋的部位，患者常伴有滑膜炎、半月板损伤、腘窝囊肿等骨外病变。MR技术在临床的普及，也得以观察到骨关节炎患者诸多软组织与软骨的改变。

综上所述，笔者认为，筋是膝骨关节炎重要的发病部位。筋骨生理上联系密切，病理上相互影响。以病机而言，筋属肝，骨属肾，肝肾同源，肝肾病变常并见且相互转化，而筋骨也常见同病。由病症可见，筋的病变包括筋的形态结构、空间位置或功能状态发生异常改变，筋强、筋歪、筋断、筋弛、筋纵、筋挛、筋长、筋缩等多种形式，直接影响主束骨而利机关功能，伤筋则骨不正，如股四头肌肌力减弱或交叉韧带的损伤都可致膝关节失稳。

骨关节炎发病的重要因素是关节生物力学条件改变，在实验研究中也常通过切断部分韧带造成关节失稳骨关节炎动物模型。而骨折等病变，如影响关节面完整性与关节力线改变，也会引致软骨退变。尤其在骨关节炎后期关节骨端膨大、软骨丢失、关节间隙变窄失去对称，为将关节维持在新平衡点上，关节周围的韧带与肌肉将承担异于常态的力度，长时间的积累则带来筋弛、筋挛、筋缩，结果令关节活动范围受限。

由上可见，骨关节炎的病变累及筋骨，两者密不可分，尤其筋的问题值得引起重视。

临床治疗是理论探讨的回归点与意义所在。通过探讨理论结合临床实践与现代实验研究，可见在骨关节炎的疾病过程中，痹痿并存，在内肝肾不足、经络痹阻，在外则筋骨失和。

骨关节炎多起病于中老年，由肝气衰，筋不能动进而肾藏衰，形体皆极，气血亏虚，在体则筋骨失养，而见弱而不用骨枯而髓虚发为筋骨之痿；又气血虚衰，血滞经涩，易受风寒湿侵袭或痰瘀留滞经络，气血行更失其畅，发为筋骨之痹，痹久亦可成痿。骨关节炎病程漫长，在治法上大多患者的多数时段宜益肾健骨，更宜柔肝养血润筋；而在标痹突出的阶段，宜于通络开痹，或活血或祛风或散寒或除湿，对证投药则宜。

内服药物的优点，在于可兼顾全身气血经络脏腑，由整体而治局部。骨关节疾病的特点是关节局部症状明显，经络气血不贯、筋骨不和而有定位，针对关节局部的外治法常可获效。

局部外治值得重视，理由如下：其一，局部治疗如敷贴熏洗，定位明确，药物可直达病所，热敷能促血行畅通，舒缓筋络；其二，手法治疗既可改善局部气血循行，亦可舒活经筋，缓解关节拘挛受限等，此作用内服药物较难达到；其三，针灸治疗既可改善局部气血，止痛效果确切，也可调整全身内外脏腑经络之气，针刀治疗可松解筋的粘连；其四，患者多属中老年，常并患多种内科疾病，而局部外治可减轻患者内服药造成的脏器负荷。

膝骨关节炎的外治当以筋为主要对象，从筋论治，平衡软组织，减轻关节塌陷变形而致的功能活动障碍、减除疼痛，使筋柔骨正。此法治疗应以缓解患者症状，改善关节功能为理念，反对消除骨质增生为目的的错误治疗观念。

骨关节炎病程长、病因复杂、并发症多，采用单一治法常难以解决诸多问题。目前，对于中医治法有效的研究多有报道，治疗综合运用也时见于文献，但符合现代循证医学原则的临床试验鲜有开展，尚难以确切评价各种中医疗法的作用与疗效特点，更不用说合理的选择多种疗法联合干预。多种疗法并用，排列组合的变化不胜枚举，如何根据个体特点，选择有限度的合理治法，既能取得较好疗效，又可降低治疗费，值得思量。

因此，有必要在整理文献基础上，遵循中医药特点设计符合循证医学原则的高质量临床研究。研究内容既需验证内外治法作用特点与优势，也需评价其安全性。在此基础上去芜存菁，拟订、验证与优化中医药干预方案才存在可能。